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【重癥救治】口服農(nóng)藥500ml!！重度混合型中毒！這名患者近日出院了！

500ml重度混合型農(nóng)藥中毒的氣管插管、昏迷患者想要救治成功，難度大嗎？

那如果還合并重度吸入性肺炎，肺部化學(xué)性灼傷（農(nóng)藥+胃酸）、急性呼吸窘迫、肺出血，呼吸機(jī)支持參數(shù)很高的情況下，想要救治成功，難度大嗎？

那如果還合并消化道出血，救治成功難度大嗎？

那在上述疾病基礎(chǔ)上又突發(fā)出現(xiàn)ST段廣泛抬高，肌鈣蛋白進(jìn)行性升高，出現(xiàn)嚴(yán)重的心臟疾患（如急性心肌梗塞、應(yīng)激性心肌病等？），那又怎么辦？患者的4個(gè)疾病治療相互有矛盾，任何一個(gè)都可以致命，搶救成功率是否非常渺茫呢?是的，確實(shí)很渺茫！

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這一串靈魂追問來自我院急診科主任尹祥。作為一次重度混合型農(nóng)藥中毒搶救的親歷者，尹主任的感觸非常深刻。他說，面對(duì)如此嚴(yán)重的情況，醫(yī)務(wù)人員的談話非常重要，因?yàn)榧覍匐S時(shí)可能崩潰從而放棄治療回家。但是只要有1%的希望，我們就要盡到100%的努力，最終在跟家屬詳細(xì)溝通并取得同意后，大家齊心協(xié)力，一一解決治療中的難題，包括患者難以脫呼吸機(jī)，及脫呼吸機(jī)后難以脫經(jīng)鼻高流量等困難，最終患者住院10+天后康復(fù)出院。

搶救經(jīng)過：

7月31日，我院接診一位老年女性，口服農(nóng)藥500ml（有機(jī)磷+草甘膦），重度混合型農(nóng)藥，當(dāng)時(shí)患者已經(jīng)出現(xiàn)昏迷、口唇發(fā)紺，血氧飽和度明顯下降，接診醫(yī)師于成元立即予以氣管插管、解毒復(fù)能、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。

回院后在轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的支持下完善CT（頭+胸+全腹部）檢查，提示：重度吸入性肺炎（農(nóng)藥及胃內(nèi)容物誤吸入肺導(dǎo)致化學(xué)性肺損傷，比一般的吸入性肺炎要危重的多！）

此時(shí)患者氣管插管處及胃管處冒出大量紅色液體，主管醫(yī)生柏樂立即請(qǐng)呼吸內(nèi)科緊急會(huì)診，急診行纖維支氣管鏡下肺泡灌洗，肺泡灌洗液為血紅色液體，并呼吸機(jī)輔助呼吸治療；完善中心靜脈穿刺置管、股靜脈穿刺置管，行血液灌流清除血液中的毒素，同時(shí)持續(xù)使用足量特效解毒劑解毒、復(fù)能治療。隨后心電圖復(fù)查出現(xiàn)動(dòng)態(tài)改變，多導(dǎo)聯(lián)ST段較前明顯抬高，心梗三項(xiàng)較前明顯升高，立即完善心臟彩超；胃液為黑色，隱血試驗(yàn)強(qiáng)陽性，予以抑酸、護(hù)胃治療，同時(shí)請(qǐng)胸痛中心會(huì)診。

針對(duì)患者情況，科主任尹祥緊急組織疑難病例討論。對(duì)患者心電圖異常情況，考慮：應(yīng)激性心肌病可能性大？ST段抬高型心肌梗死待刪？心肌炎型心肌病待刪？只有外出行冠脈造影檢查才是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但患者生命體征極不穩(wěn)定，外出檢查風(fēng)險(xiǎn)極高，隨時(shí)可

晚上10點(diǎn)，做好充足準(zhǔn)備后，患者在上呼吸機(jī)的情況下到介入室行冠脈造影檢查。結(jié)果顯示為應(yīng)激性心肌病。

經(jīng)過驚心動(dòng)魄的第一晚，更嚴(yán)重的考驗(yàn)接踵而至：患者化學(xué)性肺損傷所致的的肺水腫高峰期來臨，出現(xiàn)嚴(yán)重的低氧血癥，需要很高的有創(chuàng)呼吸機(jī)支持力度才能使血氧飽和度勉強(qiáng)合格，類似于ARDS的表現(xiàn)。尹主任結(jié)合之前救治溺水后嚴(yán)重ARDS的經(jīng)驗(yàn)，予以保護(hù)性肺通氣策略，正壓通氣，滴定合適的PEEP，同時(shí)采用俯臥位通氣，進(jìn)行多次纖維支氣管鏡下的肺泡灌洗，并請(qǐng)臨床藥學(xué)室會(huì)診，制定了合理抗感染等方案。

與此同時(shí)，繼續(xù)予以連續(xù)血液灌流及解毒、復(fù)能處理?；颊咧卸局笜?biāo)（血清膽堿酯酶）明顯好轉(zhuǎn)，感染指標(biāo)逐步好轉(zhuǎn)。此時(shí)另外一個(gè)難題又出現(xiàn)在了面前，患者該如何脫機(jī)、拔管，后續(xù)肺康復(fù)治療怎么辦？考慮到病人的危重性，尹主任申請(qǐng)全院MDT會(huì)診，由省人民醫(yī)院急診科楊昭教授及重癥醫(yī)學(xué)科兼營(yíng)養(yǎng)科主任兼MDT組長(zhǎng)程剛主任、康復(fù)科楊海平主任、鄭群杰主治醫(yī)師，心內(nèi)科19病區(qū)李珠副主任醫(yī)師、呼吸內(nèi)科呼吸治療師楊高峰主治醫(yī)師組成。強(qiáng)大的MDT團(tuán)隊(duì)為患者制定了后續(xù)的治療方案，最終患者順利脫機(jī)拔管后經(jīng)過經(jīng)鼻高流量的序貫治療，歷經(jīng)10多天奮戰(zhàn)，最終患者安全出院，轉(zhuǎn)危為安。此次重度混合型中毒患者的救治成功，充分展示了我院急診科綜合救治能力以及我院MDT團(tuán)隊(duì)的強(qiáng)大力量，更是“生命所系，分秒必爭(zhēng)”的急診精神體現(xiàn)。